بسياري از افراد، محققان پزشكي و جامعه ورزش بر اين باورند كه ارتباط مستقيمي بين فعاليت های رقابتی مانند فوتبال و استئوآرتریت زود هنگام وجود دارد.
اگر چه اين مسأله در مفاصل ران و پاي فوتباليست ها نيز به اثبات رسيده است اما به نظر مي رسد اين مشكل در زانوهايي كه دچار ضرب ديدگي نشده اند عموميت ندارد.
كلوندر و همكاران مطالعه اي را بر روي ۵۷ فوتباليست بازنشسته اروپايي و يك گروه كنترل انجام دادند.
آن ها دريافتند كه بين فوتبال و استئوآرتریت مفصل ران همبستگي مثبتي وجود دارد اما چنين رابطه اي در زانوي آنها مشاهده نشد.
فوتبال ورزشي است كه فشار زيادي بر زانو وارد مي نمايد.
خطر آسيب ديدگي زانوي يک فوتباليست ۳/۱ در هر ۱۰۰۰ مورد است و خطر پارگي رباط صليبي قدامي نيز ۸۷/۰-۳۱/۰ مي باشد.
اين ضربه ها و آسيب های ناشي از آن مي تواند باعث بروز تدريجي استئوآرتریت گردد (البته ما در اين قسمت شكستگي های مفصلی (كشكك يا طبق خارجي) كه منجر به مشكلات خاص خود مي شوند را در نظر نگرفتيم).
استئوآرتريت چیست؟
روماتولوژيست، راديولوژيست و آرتروسكوپيست تعريف يكساني از استئوآرتریت ندارند.
آسيب های غضروفي سطحي كه توسط آرتروسكوپي ديده مي شود استئوآرتریت نيست.
استئوآرتريت زماني اتفاق مي افتد كه هر دو سطح مفصلي پوشش خود را از دست بدهند (آسيب آيينه) و غضروف دچار ساييدگي شده و در پايان كار استخوان تحت غضروفي دو سطح مفصلي بدون پوشش گردد.
اين تخريب ها هميشه به دنبال يك مرحله پيش استئوآرتريتي اتفاق مي افتد.
در اين مرحله آسيب هاي آيينه غضروفي اتفاق افتاده اما استخوان تحت غضروفي بدون پوشش نشده و فضاي مفصلي خيلي باريك نگرديده است.
آسيب تك قطبي مجزا (ضربه اي، استئوكندريت) استئوآرتریت محسوب نمي شود.
اين نوع آسيب ممكن است منجر با استئوآرتريت گردد اما اغلب دوره تأخيري بين آسيب تك قطبي غضروفي و استئوآرتريت بيش از ۲۰ سال طول مي كشد.
استئوآرتریت و آسيب منيسك
خطر استئوآرتريت زانو به دنبال منيسكتومي به خوبي شناخته شده است.
طي مطالعه انجام شده خطر استئوآرتريت اين زانوها طي ۳۰ سال در مقايسه با زانوهاي سالم ۴۰-۲۰ درصد افزايش نشان مي دهد.
در مطالعه اي كه بر روي زانوي ۸۱ فوتباليست كهنه كار بين سنين ۷۴-۴۰ سال انجام شد، در تمام بازيكناني كه قبلاً تحت جراحي منيسكتومي قرار گرفته بودند علائم راديولوژيك استئوآرتریت مشاهده شد.
وجود والگوس يا واروس در زانو منجر به افزايش فشار و بروز تغييرات تخريبي زودرس مي شود.
رباط صليبی قدامی معيوب و سالم
مطالعه اي بر روي زانوي ۹۱ فوتباليست كه قبلاً تحت جراحي منيسكتومي قرار گرفته بودند نشان داد كه در ۲۴ درصد از افرادی كه رباط صليبي قدامي آن ها سالم است علائم راديولوژيكي استئوآرتريت ديده مي شود در حالي كه اين ميزان در گروه مبتلا به پارگي اين رباط ۷۷ درصد گزارش شده است.
همچنين تنها ۲ درصد از گروه رباط صليبي قدامي سالم به جراحي استئوآرتریت نياز دارند در صورتي كه ۱۶درصد از گروه رباط صليبي قدامي پاره شده نيازمند جراحي مي باشند.
به نظر مي رسد كه در درمان آسيب های منيسك، وضعيت رباط صليبي قدامي يك پيش آگهي دهنده ي اصلي است.
منيسكتومی داخلی و خارجی
در آسيب محض منيسک داخلي زماني پيش آگهي بهترخواهد بود كه فرد جوان و ورزشكار باشد، پارگي عمودي و بدون آسيب غضروفي باشد و در پايان منيسكتومي حلقه منيسك بطور كامل و سالم باقي بماند.
در مقايسه با آنان سن بالاي ۳۵ سال،يافته هاي جراحي دال بر تخريب كمپارتمان داخلي، برش يك سوم خلفي و برش ديواره منيسك همگي بر بازده ضعيف جراحي دلالت مي كنند.
در آسيب محض منيسك خارجي زماني زانو پيش آگهي بهتري دارد كه بيمار جوان بوده و بعد از منيسكتومي حلقه منيسك بدون عيب و كامل باقي بماند.
نكات بالينی
در درمان پارگي منيسك در نظر گرفتن سن و سطح بازي فوتباليست ضروري است.
در بازيكن جوان و حرفه اي كه دچار آسيب منيسك داخلي شده است جراحي منيسكتومي همراه با حفظ حلقه منيسك پيشنهاد شده است.
با اين روش بهبودي بعد از جراحي سريع تر از ترميم منيسك صورت مي گيرد و خطر استئوآرتريت در پيگيري هاي كوتاه و ميان مدت كم خواهد بود.
در آسيب منيسك خارجي اگر بازيكن خيلي جوان باشد (۱۸-۱۶ ساله)، منيسكتومي خارجي بخاطر نتايج عملكردي ضعيف منجر به كوتاه شدن دوره فعاليت ورزشي فرد خواهد شد و همچنين مي تواند طي ۱۰ سال باعث ايجاد استئوآرتريت راني-درشت نئي گردد.
برخي افراد جراحي ترميمي منيسك را پيشنهاد كرده اند اگرچه طول مدت بازگشت به فعاليت ورزشي بعد از اين جراحي طولاني تر و احتمال شكست آن نيز بيشتر است.
بی ثباتی قدامی و استئوآرتريت
تاريخچه طبيعی استئوآرتريت بعد از پارگی رباط صليبی قدامی
تحمل عملكردی افراد بعد از پارگي رباط متغير است.
در پارگي محض رباط صليبي قدامي اگر بيمار (بدون بدراستايي اندام تحتاني) سطح فعاليت خود را در حد پايين نگه دارد،تحمل او ممكن است عالي باشد.
بسياري از اين بيماران به طور ميانگين تا حدود ۳۵ سال بعد به استئوآرتريت ناتوان كننده مبتلا نمي شوند.
اما اگر پارگي رباط صليبي قدامي با منيسكتومي داخلي همراه شود مدت اين دوره به ۲۰ سال كاهش مي يابد.
عوامل مفصلی
عواملي كه بعد از پارگي رباط صليبي قدامي باعث شيوع استئوآرتريت مي شوند هنوز به خوبي مشخص نشده اند.
برخي از محققان در مورد فاكتورهاي مكانيكي مطالعاتي انجام داده اند.
جابجايی قدامی درشت نی
پارگي رباط صليبي قدامي باعث مي شود تا با انقباض عضله چهارسرراني در استخوان درشت ني جابجايي قدامي غير طبيعي ايجاد شود.
اين جابجايي زماني بيشتر ديده مي شود كه فرد از حالت پرش به زمين فرود آيد و يا عضله چهارسرراني به شدت منقبض شود.
اختلال حركتي به وجود آمده با افزايش لغزش، تعادل كينماتيك بين حركت غلتيدن و لغزش را مي كاهد.
اين جابجايي و جااندازي مكرر باعث اعمال استرس هاي برشي روي غضروف مفصلي شده و در نهايت باعث پارگي غضروف مي گردند.
جابجايي قدامي درشت ني باعث آسيب يك سوم خلفي منيسك داخلي مي شود.
آسيب منيسك داخلي، شل شدن گوشه ي خلفي-داخلي و شيب دار شدن شديد درشت ني همگي در افزايش جابجايي قدامي درشت ني نقش داشته و منجر به شروع استئوآرتريت مي شوند.
آسيب های مفصلی
آسيب های غضروف مفصلی
اين آسيب ها در نتيجه بي ثباتي (آسيب هاي غضروفي كمپارتان داخلي) يا چرخش-انتقال (آسيب هاي غضروف خارجي ) ايجاد مي شوند.
شكستگي هاي غضروفي و استخواني-غضروفي در روي كونديل داخلي واقع مي شوند.
اخيراً روي ۳۳ بيمار مبتلا به آسيب حاد رباط صليبي قدامي كه راديوگرافي طبيعي داشتند و در ام.آر.آي آن ها آسيب هاي استخواني غضروفي مخفي (شكستگي غضروفي و كوفتگي استخواني) مشاهده شده بود، مطالعه اي انجام شد و نتايج آن نشان داد كه ۶ سال بعد از بازسازي رباط صليبي قدامي در مجاورت محل آسيب استخواني-غضروفي، غضروف مفصلي نازك شده است.
همچنين در ۶۵ درصد از بيماران در سيگنال مغز استخوان آن ها تغييرات آشكاري مشاهده شد.
اين يافته ها نشان مي دهد كه آسيب اوليه منجر به تغييرات غير قابل برگشتي در زانو مي گردد.
تغييرات آشكار سيگنال مغز استخوان به دنبال اين آسيب ها ممكن است به علت تغيير خاصيت جذب نيرو در استخوان تحت غضروفي باشد.
اين تغييرات به غضروف پوشاننده استخوان اجازه تغيير مي دهد.
اما ما هنوز نمي دانيم كه آيا اين تغييرات سيگنال در آينده باعث ايجاد آرتروز در زانو مي شوند يا نه؟.
آسيب هاي غضروفي خارجي با شيوع كمتري اتفاق مي افتند.
اين آسيب ها حين چرخش-انتقال يا متعاقب منيسكتومي خارجي صورت مي گيرد.
آسيب هاي خارجي مي توانند باعث درد و تورم شوند اما به ندرت باعث استئوآرتريت بخش خارجي مي گردند. (بجز مواردي كه منيسكتومي خارجي صورت مي گيرد).
شكستگي هاي مفصلي ( كشكك يا طبق خارجي) پيش آگهي بدتري دارند.
آسيب های منيسک داخلی
هنگام پارگي محض رباط صليبي قدامي، منيسك داخلي نقش بسيار مهمي در ثبات قدامي-خلفي دارد.
اين منيسك جابجايي قدامي درشت ني و نيروهاي برشي وارده به غضروف را محدود مي سازد.
مطالعات آماري نشان داده اند كه در صورت گرافت رباط صليبي قدامي يا عدم انجام گرافت، نبود منيسك داخلي منجر به استئوآرتريت قسمت درشت نئي-راني داخلي مي شود.
آسيب های خلفی–خارجی
آسيب رباط طرفي-خارجي و يا مجموعه پوپليته آل همراه پارگي هاي رباط صليبي قدامي ناشايع است (۵درصد). اما اگر اين آسيب تشخيص داده نشود، حين راه رفتن يا دويدن باعث انحراف واروس زانو مي شود.
واروس زانو عامل بسيار مهمي در پيشرفت استئوآرتريت درشت نئي-راني داخلي است.
زانو پرانتزی
زانو پرانتزی به تنهايي به عنوان يك عامل مفصلي براي ايجاد استئوآرتريت در نظر گرفته نمي شود.
اما حين آسيب منيسك، وجود زانوپرانتزي و شيب دار شدن درشت ني در صفحه ساژيتال مي تواند به شروع استئوآرتريت منجر گردد.
جنبه راديولوژيكی
در اين بخش مي خواهيم به جنبه هاي خاص و اختصاصي استئوآرتريت ناشي از بي كفايتي رباط صليبي قدامي بپردازيم.
بروز استئوآرتريت به دو صورت اتفاق مي افتد.
شايع ترين آن استئوآرتريت بخش داخلي زانو است كه با انحراف واروس همراه است.
حالت ديگر كه كمتر شايع است استئوآرتريت هر دو بخش داخلي و خارجي است بدون اين كه در صفحه فرونتال بدشكلي مشاهده شود.
استئوآرتريت محض بخش خارجي زانو نادر است.
استئوآرتريت ناشي از شلی رباط صليبی قدامی ۴ علامت مشخص دارد:
شكل گيري مجدد درشت نئي-راني: اين علامت با وجود استئوفيت در كونديل هاي راني و طبق درشت ني همراه با اندكي صاف شدگي كونديل ها مشخص مي شود. عاملي كه نشان دهنده ي شلي رباط صليبي قدامي است اين است كه اين استئوفيت ها در هر دو بخش داخلي و خارجي مفصل ديده مي شود.
استئوفيت در ناودان بين كونديلي: خارهاي درشت ني به شكل چنگك ظاهر مي شوند (شكل ۱). نماي حفره بين كونديلي نشان مي دهد كه استئو فيت هاي درشت نئي و استئوفيت هايي درسطح داخلي هر دوكونديل ران وجود دارد كه باعث باريك شدن حفره بين كونديلي شده اند.
استئوفيت هاي درشت نئي خلفي: اين مورد در راديوگرافي نماي خارجي به خوبي ديده مي شود. استئوفيت قسمتي افقي است كه طبق داخلي درشت ني را به سمت خلف گسترش داده است. اين استئوفيت ها را مي توان در راديوگرافي نماي خارجي در حالت ايستاده روي يك پا و با زانوي خم شده با زاويه ۳۰ درجه، مشاهده نمود. به نظر مي رسد كه باريك شدن زود هنگام فضاي مفصلي در بخش خلفي طبق داخلي درشت ني مي تواند به علت افزايش تقعر طبق به وسيله ي استئوفيت هاي خلفي درشت نئي باشد. در استئوآرتريت اوليه كه علت آن بي كفايتي رباط صليبي قدامي نباشد، استئوفيت وضعيت بسيار عمودي تري دارد.
جابجايي قدامي طبق درشت ني: آخرين مشخصه استئوآرتريت است كه به علت شلي رباطي اتفاق مي افتد. در راديوگرافي نماي خارجي در حالت ايستاده روي يك پا، ممكن است مشاهده شود كه كونديل داخلي ران بر روي قسمت فنجاني شكل واقع در خلف طبق داخلي درشت ني منتقل شده و به نظر برسد كه روي استئوفيت خلفي قرار گرفته است.
آيا بازسازي رباط صليبي قدامي از بروز استئوآرتريت جلوگيري مي نمايد؟
مطالعات باليني متعدد نشان داده است كه بازسازي رباط صليبي قدامي ممكن است از پارگي منيسك به خصوص آسيب منيسك داخلي جلوگيري نمايد.
محافظت از منيسك داخلي نكته كليدي در پيشگري از استئوآرتريت زانو مي باشد.
مطالعه ی اخيری كه انجام داده ايم اطلاعاتي را در زمينه نتايج طولاني مدت بازسازي رباط صليبي قدامي ارائه نموده است.
عوامل مهم در بروز استئوآرتريت متعاقب جراحي بازسازي رباط صليبي قدامي عبارتند از:
- وضعيت منيسك داخلي
- سن
- جابجايي قدامي درشت ني باقي مانده
- طول مدت زماني كه از بازسازي گذشته است
- سطح فعاليت ورزشي بعد از بازسازي رباط (استئوآرتریت در ورزش هاي برخوردي-چرخشي مانند فوتبال بيشتر ديده مي شود).
در پارگي هاي رباط صليبي قدامي براي اينكه ورزشكار بتواند به فعاليت ورزشي ادامه دهد اجرای جراحی جهت اصلاح شلي رباط به كمك گرافت داخل مفصلي همراه با تثبيت وتري خارج مفصلي يا بدون آن ضروري است.
انجام تثبيت وتري خارج مفصلي به تنهايي توصيه نمي شود (مثلاً طبق نظر لمار) به خصوص ما معتقديم در صورتي كه قبلاً منيسكتومي داخلي انجام شده باشد اجراي اين روش ممنوع است.
امروزه بازسازي رباط با استفاده از مواد مصنوعي جايگاهي ندارد.
سن و سطح بازي فوتباليست بايد مد نظر قرار گيرد.
در يك بازيكن جوان و غير حرفه اي بايد نتايج دراز مدت در نظر گرفته شود و در آن ها بازسازي رباط صليبي قدامي (احتمالاً با ترميم منيسك) پيشنهاد مي گردد.
در يك بازيكن حرفه اي كه در دوره هاي پاياني زندگي ورزشي خود به سر مي برد با توجه به نياز به بهبود سريع، منيسكتومي پيشنهاد مي گردد.
فاصله زماني بين آسيب ديدگي و مداخله درماني ممكن است در تصميم گيري پزشك موثر باشد.
اگر فردي در ۲۰ سالگي دچار پارگي رباط شده و در سن ۴۰ سالگي به ما مراجعه كرده است، احتمالاً در مرحله پيش استئوآرتريتي قرار دارد و درمان تغيير خواهد كرد.
در فردي كه در مرحله پيش استئوآرتريت است و فضاي مفصلي كاملاً باريك نشده و غضروف وجود دارد، بايد استئوتومي درشت نئي والگوسي تركيبي صورت مي گيرد
اين استئوتومي تركيبي به بازيكن اجازه مي دهد به فعاليت ورزشي تفريحي بازگردد اما طبق تجربه ما درصد كمي از آنها قادر به برگشت به فعاليت ورزشي رقابتي هستند.
در بازيكن هاي سطح بالا و حرفه اي بهتر است كه فوراً بعد از آسيب ديدگي گرافت رباط صليبي قدامي و بعد از مدتي استئوتومي صورت گيرد، علي رغم اينكه ممكن است خطر استئوآرتريت زود هنگام وجود داشته باشد.
زماني كه استئوآرتریت وجود داشته باشد و تقعر قسمت خلفي-داخلي طبق درشت ني افزايش يافته باشد، گرافت رباط صليبي قدامي كاربرد ندارد.
در اين مورد استئوتومي درشت نئي والگوسي تركيبي به تنهايي و بدون بازسازي رباط صليبي قدامي توصيه مي شود. هيچ نوع استئوتومي نبايد شيب خلفي درشت ني را افزايش دهد.
بی ثباتی خلفی و استئوآرتریت
آسيب های رباط صليبي خلفي بيشتر در دروازه بان ها ديده مي شود.
اين آسيب معمولاً زماني اتفاق مي افتد كه يك ضربه مستقيم قدامي-خلفي در سطح فوقاني استخوان درشت ني در حالت ۹۰ درجه خم شدن زانو به پا وارد شود.
بعد از برنامه توانبخشي با فیزیوتراپی معمولاً تحمل بيماران خوب است و بيشتر آن ها مي توانند به فعاليت هاي ورزشي تفريحي (۸۰ درصد) يا حتي فعاليت هاي ورزشي كاملاً رقابتي(۶۴ درصد) بازگردند.
با گذشت زمان بي كفايتي رباط صليبي خلفي به تغييرات تخريبي در مفاصل درشت نئي-راني داخلي و كشككي-راني منجر مي گردد.
پيشرفت استئوآرتريت با انجام منيسكومي داخلي شتاب مي گيرد.
اكثر پارگي های رباط صليبي خلفي به جراحي نياز ندارند.
زماني كه درد و بي ثباتي وجود داشته باشد مي توان جراحي بازسازي رباط صليبي خلفي را پيشنهاد نمود.
اگر آسيب رباط صليبي خلفي با استئوآرتریت همراه شود ممكن است به جراحي استئوتومي درشت ني نياز باشد.
آسيب هر دو رباط صليبی، دررفتگی و استئوآرتريت
درمان چنين آسيبي پيچيده است، اگر بيمار مايل به برگشت به فعاليت ورزشي باشد جراحي ترميمي آناتوميكي بهترين گزينه مي باشد.
در مراحل مزمن مي توان از بازسازي رباط استفاده نمود اما در برخي موارد آسيب هاي چند گانه رباطي با استئوتومي بهتر درمان مي شوند.
نتيجه گيری
هنوز مشخص نشده است كه آيا ورزش فوتبال باعث افزايش خطر استئوآرتریت زانو مي گردد يا نه؟.
اما بدون شك آسيب هاي مرتبط با اين رشته به عنوان يك عامل مهم در بروز استئوآرتریت نقش دارد.
فعاليت هاي ورزشي شديد موجب كندگي يا پارگي منيسك داخلي و خصوصاً همراه با پارگي هاي رباط صليبي قدامي مي شوند.
ضربه مستقيم به سطوح مفصلي نيز مي تواند موجب استئوآرتریت زانو شود.
به علاوه ضربه هاي غير مستقيم نيز مي توانند باعث آسيب رباط صليبي و يا منيسك شده كه خود باعث جابجايي قدامي غير طبيعي و تكراري در درشت ني مي شوند.
اين جابجايی ها باعث توليد نيروهای برشی در غضروف مفصلي شده و متعاقب آن استئوآرتریت زودرس بروز مي نمايد.
کلمات مرتبط :
فیزیوتراپی زانو – فیزیوتراپی ورزشی – درمان استئوآرتریت – فیزیوتراپی ورزشی در کرج – کلینیک فیزیوتراپی در کرج – بهترین فیزیوتراپی کرج – متخصص فیزیوتراپی کرج
1 دیدگاه. ارسال دیدگاه جدید
[…] آرتروز کمر […]