آسيب رباط صليبی قدامی يكي از شایع ترین اتفاقات در طول زندگي يک فوتباليست مي باشد.
اين رباط از حركت قدامي استخوان درشت ني حين حركات چرخشی، پرشی و يا مانورهای برشی جلوگيری می کند.
پارگي های اين رباط به طور خود به خودی بهبود نمی يابند و برای باز گرداندن عملكرد مفصل زانو و بازگشت ورزشكار به مسابقات، عمل جراحي بازسازي رباط ضروری است.
متأسفانه هنوز نمي دانيم كه آيا باز گرداندن عملكرد مناسب زانو مي تواند موجب تغيير سرنوشت آسيب در طولانی مدت شود يا نه، با اين وجود به علت افزايش تعداد فوتباليست ها از هر جنسيت در سرتاسر دنيا، تغيير در قوانين و افزايش پيشرونده سرعت مسابقات و همچنين گسترش اين ورزش به خصوص در اروپا مطالعات فراوانی در رابطه با اين رباط انجام شده است.
شيوع آسیب رباط صلیبی قدامی
بيش از يک پنجم آسيب های فوتبال، زانو را درگير می نمايند.
در اغلب موارد آسيب های فوتباليست ها شامل پيچ خوردگی ها و استفاده بيش از حد است ولي آسيب هاس جدس تر مثل پارگي هاس رباط صليی قدامی نيز ناشايع نيست و اغلب به واسطه ی عواقب كوتاه مدت و بلند مدت خود زندگي ورزشكاران را تحت تأثير قرار مي دهند.
بيجوردال و همكاران طي پژوهشي گذشته نگر به مرور آسيب هاي رباط صليبي قدامي پرداختند.
اين پژوهش كه روي ۱۷۶ فوتباليست اجرا شد نشان داد كه شيوع آسيب هاي رباط صليبي قدامي برابر با ۰۶۳/۰ به ازاي هر هزار ساعت مسابقه مي باشد.
شيوع آسيب در زنان به طور معني داري (۱/۰ آسيب به ازای هر هزار ساعت مسابقه) نسبت به مردان (۰۵/۰) بيشتر بود.
روی هم رفته شيوع آسيب رباط صليبي قدامی در جلسات تمريني (۰۱۳/۰) نسبت به مسابقات (۰۶۳/۰) به طور معني داری كمتر است.
طبق يافته های گيزا و همكاران، در فوتباليست های زن حرفه ای خطر آسيب رباط صليبی قدامی در مسابقات دو برابر خطر آسيب در تمرينات مي باشد.
گوين و همكاران به برسي شيوع آسيب رباط صليبی قدامی در همه فوتباليست های حرفه ای و آماتور در دانشجويان سال دوم دانشگاه نيروي دريايي ايالات متحده پرداختند.
در اين مطالعه ۶ ساله نشان داده شده كه وقوع آسيب رباط صليبي قدامي در مسابقات بين دانشگاهي در مردان شركت كننده برابر با ۰۸/۰ با ازاي هر ۱۰۰۰ ورزشكار است و شيوع آن در زنان نه برابر بيشتر است.
وقتي كه فوتباليست هاي داخلي مورد ارزيابي قرار گرفتند مشخص شد كه خطر آسيب در مردان بالاتر (۳/۰ آسيب به ازاي هر ۱۰۰۰ بازيكن) بوده و نسبت آسيب زنان به مردان كمتر است (۶ برابر).
بنابراين نشان داده شد كه تمرينات تخصصي در سطح بالاتر، مفصل زانو را حفاظت مي كند.
ديك و آرندت نمونه بزرگتري كه شامل ۷۳۹ تيم فوتبال وابسته به انجمن ملي دانشجويان ورزشكار بود را در يك دروه ۵ ساله (۱۹۹۳–۱۹۸۹) مورد برسي قرار دادند.
طبق نتايج اين پژوهشگران شيوع آسيب رباط صليبی قدامی در مردان ۱۳/۰ بوده است و اين رقم نسبت به ميزان شيوع آسيب در زنان (۳۱/۰) به طور معنی داری كمتر بود.
گروهي ازمحققان تا سال ۲۰۰۲ تحقيقات خود را بر روی نمونه تيم های مشابهی انجام دادند و پس از يک فاصله زماني ۱۳ ساله دوباره آزمودني های خود را ارزيابي نمودند.
نتايج به دست آمده در سال آخر اين مطالعه نشان داد كه آسيب رباط صليبي قدامي در مردان (۰۷/۰ آسيب به ازاي هزار ساعت مسابقه) نسبت به ميزان آسيب در سال اول (۱۲/۰) به طور معني داري كمتر است.
اين يافته در زنان مشاهده نشد و شيوع اين آسيب در زنان در سال ۲۰۰۲ هنوز ۲۸/۰ آسيب به ازاي هر هزار ساعت مسابقه است.
مكانيسم آسيب رباط صلیبی قدامی
اغلب آسيب های رباط صليبی قدامی در فوتبال به علت صدمات غير برخوردی اتفاق مي افتد.
طبق يافته هاي اگل و همكاران در يك مطالعه ي ۱۳ ساله، شيوع آسيب هاي غير برخوردي بين ۸۵–۲۸ درصد در مردان و بين ۷۰–۴۲ درصد در زنان و به طور ميانگين ۵۸ درصد در زنان و ۵۰ درصد در مردان بوده است.
اين اختلاف از نظر آماري معني دار مي باشد. پژوهشگران ديگر در نمونه هاي پژوهشي كوچكتر شيوع صدمات غيربرخوردي را ۵۴ درصد در مردان و ۴۲ درصد در زنان گزارش كرده اند.
صدمات غير برخوردي اغلب به علت كاهش شتاب بازيكن مثلاً هنگامي كه بازيكن مي خواهد تغيير جهت بدهد اتفاق مي افتد.
در اين وضعيت نيروي عضله چهار سر افزايش مي يابد و اگر استخوان درشت ني به خارج بچرخد و زاويه والگوس زانو افزايش يابد، خطر آسيب رباط صليبی قدامی افزايش مي يابد.
در اين وضعيت ممكن است همزمان رباط طرفي داخلي و يا منيسك هاي زانو نيز آسيب ببينند.
يک مكانيسم انحصاری ايجاد آسيب غير برخوردی در فوتباليست ها، اشتباه گرفتن توپ هنگام شوت زدن است.
از طرفي تكل زدن، علت اصلي آسيب هاي برخوردي است. بيجوردال و همكاران در مطالعات خود دريافتند كه علت ۵۸ درصد آسيب هاي رباط صليبي قدامي در زنان و ۴۲ درصد در مردان تكل مي باشد.
در مردان بيشتر تكل ها (۶۴ درصد) تكل از پهلو است ولي در زنان آسيب هاي رباط صليبي قدامي هم به علت تكل از پهلو (۴۴ درصد) و هم تكل از جلو (۳۲ درصد) اتفاق مي افتد.
عوامل افزایش دهنده خطر آسیب رباط صلیبی قدامی
تعيين دقيق عوامل خطرزای آسيب های رباط صليبی قدامی در بازيكنان فوتبال براي ارائه ي راهكارهاي مناسب جهت پيشگيري از آسيب بسيار ضروري است.
با اين وجود اين عوامل نسبتاً ناشناخته باقي مانده است زيرا با توجه به اينكه بايد تعداد زيادي از اين آسيب ها مورد مطالعه قرار گيرند، شيوع آسيب هاي رباط صليبي قدامي در فوتبال كاملاً محدود است.
عوامل خطرزا را مي توان به دو نوع قابل اصلاح و غير قابل اصلاح تقسيم نمود.
اصلي ترين عامل خطرزاي غير قابل اصلاح جنسيت است.
همانطور كه قبلاً بحث شد خطر آسيب رباط صليبي قدامي در زنان فوتباليست در طول زندگيشان بيشتر است.
به نظر مي رسد كه علل اصلي بالاتر بودن شانس آسيب در بازيكنان زن شامل باريكتر بودن شكاف بين كونديلي استخوان ران، اثرات هورموني و ضعف كنترل عصبي-عضلاني باشد.
هنوز نقش و مكانيسم دقيق اثر هورمون ها بر رباط صليبي قدامي تعيين نشده است و در اين باره اختلاف نظر مشاهده مي شود.
از طرف ديگر در سال هاي اخير تلاش هاي فراواني جهت درك اختلاف كنترل عصبي-عضلاني بين زنان و مردان انجام شده است تا بتوان راهكارهاي مداخله اي مناسب را جهت يشگيري از آسيب هاي غير برخوردي در زنان ارائه داد.
طبق يافته هاي يك پژوهش، الگوهاي حركتي زنان با مردان در حركات برشي و فرود آمدن تفاوت دارد.
به ويژه زنان تمايل دارند تا با زانوی صاف تری نسبت به مردان بر روی زمين فرود بيايند و در حركات برشي نيز زانوي زنان نسبت به مردان صافتر، به سمت خارج چرخيده تر و داراي زاويه ي والگوس بزرگتري است.
شناخت اين الگوها مي تواند با آموزش به ورزشكاران و تصحيح الگوهاي حركتي آنان در جهت پيشگيري از آسيب هاي زنان كمك كننده باشد.
در بين عوامل خطرزای غير قابل اصلاح، سابقه ي آسيب از اهميت ويژه اي بر خوردار است كه توسط عده اي از محققين بر آن تأكيد شده است.
آرناسون و همكاران داده هاي ۳۰۶ فوتباليست ايسلندي در يك فصل را مورد تجزيه و تحليل قرار دادند.
در ميان آنها ۵ نفر آسيب رباط صليبي قدامي داشتند كه شيوع كلي آن ۱۵/۰ به ازاي هر هزار ساعت مسابقه به دست آمد.
به علت تعداد اندک آسيب های ثبت شده در اين پژوهش، تحليل چند متغيره نيز نتوانست براي اين آسيب ها يک علت اصلي تعيين نمايد ولي ورزشكاراني كه به طور پيوسته به پيچ خوردگي های زانو مبتلا مي شدند، به طور معني داري داراي سابقه آسيب در گذشته بوده اند.
كمياك و همكاران تعداد ۳۹۸ فوتباليست را در جمهوري چك به مدت ۱ سال زير نظر گرفتند و دريافتند كه سابقه آسيب در گذشته و بي ثباتي زانو قبل از مسابقات، عوامل مستعد كننده براي ايجاد آسيب هاي جديد در زانو مي باشند.
همچنين در يافتند كه شيوع آسيب رباط صليبی قدامی در فوتباليست هاي كم تجربه بالاتر است.
در بين عوامل خطرزاي قابل اصلاح تنها بين نوع طراحي كفش همبستگي معني داری وجود دارد.
لامبسون و همكاران تأثير ۴ نوع كفش مختلف بر شيوع پارگي هاي رباط صليبي قدامي در ۳۱۱۹ بازيكن دبيرستاني در فصل مسابقه (سالهاي ۱۹۹۱–۱۹۸۹) را مقايسه نمودند.
اين محققين دريافتند كفش هايي كه استوك محيطي آنها بلندتر و نامنظم تر است نسبت به ديگر كفش ها كه استوك هاي صافتري دارند مقاومت پيچشي بيشتري ايجاد مي كنند و با افزايش ميزان آسيب هاي رباط صليبي قدامي ارتباط معني داري دارد.
تشخیص آسیب رباط صلیبی قدامی
تشخيص خوب بوسيله شرح حال گيري خوب آغاز مي شود.
آسيب رباط صليبی قدامی در اغلب موارد يک آسیب دیدگی بزرگ با تاريخچه اي مشخص است.
ورزشكار اغلب اظهار مي كند كه زانويش از يكديگر جدا ميشود و در اغلب موارد آسيب از نوع غير برخوردي مي باشد.
در ۵۰ درصد موارد صداي “پوپ” قابل شنيدن احساس شده يا شنيده مي شود.
تورم مفصلي پس از ۱۲–۶ ساعت بعد از آسيب، ثانويه به خونريزی اتفاق مي افتد و اغلب تحمل وزن كامل و يا صاف كردن كامل زانو مشكل است.
در موارد حاد به علت وجود درد ارزيابي فيزيكي مشكل است.
آزمونگر بايد از انجام اجزاي دردناك و غير ضروري ارزيابي زانو خودداری نموده و فقط بر ارزيابي رباط تمركز نمايد.
بهتر است اول زانوی سالم بيمار را ارزيابي نماييد تا هم اطمينان بيمار را به دست بياوريد و هم به عنوان مرجعي براي ارزيابي زانوي آسيب ديده باشد.
به نظر مي رسد كه تست لاچمن پاياترين و تكرارپذير ترين روش براي اثبات آسيب رباط صليبي قدامي مي باشد.
اگر اين تست در مراحل حاد آسيب رباط صليبي قدامي به درستي انجام شود، حساسيت آن بين ۹۸ – ۸۷ درصد مي باشد.
در اين تست مشاهده ی نشانه هايی از جمله افزايش جابجايی قدامي استخوان درشت نی و يا وجود نقطه انتهايی نرم و يا نبود نقطه انتهايی در مقايسه با زانوی سمت مقابل مي تواند نشان دهنده ی آسيب رباط صليبي قدامي باشد.
تست مهم ديگر “تست چرخش-انتقال” مي باشد.
اگر چه اجراي اين تست در مراحل حاد آسيب به علت گاردينگ بيمار مشكل است ولي به هر حال مي تواند اطلاعات تكميلي را در جهت تأييد آسيب رباط صليبی قدامی ارائه نمايد.
پس از اينكه رباط صليبی قدامی ارزيابی شد نياز است تا رباط های طرفی، رباط صليبي خلفی و مينيسک ها نيز ارزيابی شوند.
در تعدادی از موارد پس از اتمام معاينه و شرح حال گيري ممكن است هنوز وضعيت رباط صليبي قدامي مبهم باقي بماند.
در اين موارد ضروري است تا تورم مفصلي و درد كاهش يابد و زانو دوباره چند روز بعد مورد ارزيابي قرار بگيرد.
عكسبرداري بايد در نماي “تحمل وزن استاندارد قدامي-خلفي”، نماي طرفي و نماي “مركانت كشكلي راني” انجام شود.
اغلب موارد عكس هاي راديوگرافي اشعه ي ايكس طبيعي مي باشند و يا ممكن است در آن ها نشانه هاي كندگي و يا شكستگي استخواني-غضروفي مشاهده شود.
شكستگي سگوند ممكن است در عكس نمای قدامي-خلفي مشاهده شود كه به عنوان پيش گويي كننده آسيب رباط صليبی قدامی در نظر گرفته مي شود.
به علت دقت و صحت شرح حال و معاينه ي باليني، براي ارزيابي آسيب حاد زانو نيازي به ام.آر.آي نيست.
در تصاوير ام.آر.آي بيش از اينكه آسيب هاي رباط صليبي قدامي اثبات شوند، كسب اطلاعات تكميلي راجع به مينيسك ها، استخوان تحت غضروفي و ساير ساختارهاي رباطي از اهميت ويژه اي برخوردار است.
در زانوهايي كه به اختلالات مزمن رباط صليبي قدامي مبتلا هستند، تصاوير ام.آر.آي مي تواند آسيب هاي منيسكي همراه و يا كوفتگي هاي جديد استخواني را نشان دهد كه به تازگي به علت خالي كردن زانو ايجاد شده اند.
شرح حال طبيعی
تعدادی از مطالعات تلاش كرده اند تا ناتواني، پاتولوژي هاي همراه و تغييرات تخريبي زانو پس از آسيب انحصاري رباط صليبي قدامي درمان نشده را تعيين نمايند.
وليكن بدين علت كه مطالعات مختلف فقط زانوهاي نشانه دار را مشاهده و پيگيري كرده اند، نتوانسته اند شرح حال طبيعي درستي از زانوهاي مبتلا به آسيب رباط صليبي قدامي ارائه دهند.
بنابراين در اين زمينه اختلاف نظر وجود دارد.
به علاوه تعدادي از مطالعات داراي دوره ي پيگيري كوتاه يا ناكافي اند و مستند سازي كميتي ندارند و يا به علت درمان هاي متفاوت و متناقض بين آزمودني ها، اين مطالعات داراي خطاهاي علمي مي باشند.
با وجود اين در مطالعاتي كه حتي مستند سازي آن ها ناقص است، اطلاعات مفيدي مانند اختلالات عملكردي، شيوع آسيب های همراه و تأثيرگذاري رژيم توانبخشي را مي توان به دست آورد.
در مقاله مروري كه اخيراً چاپ شده است فقط مطالعاتي كه حداقل ۵ سال دوره ي پيگيري داشته اند مورد بحث قرار گرفته اند و نتايج آن نشان داد كه در همه ي آسيب هاي زانو، نشانه هاي راديولوژيك آرتريت تخريبي در زانوي آسيب ديده در مقايسه با زانوي سالم همان فرد به طور معني داري افزايش مي يابد.
به نظر مي رسد كه ابتلا به پارگي هاي جزئي و يا كامل رباط صليبي قدامي و بدون آسيب هاي همراه در گروه هاي آسيب ديده نسبت به گروه هاي افراد سالم كه از نظر سني با يكديگر جفت شده اند، خطر آرتريت تخريبي را تا ۱۰ برابر افزايش مي دهد (شيوع ۲۰-۱۵ درصدي آرتريت تخريبي).
بنابراين آسيب هاي رباط صليبي قدامي كه با پارگي منيسک و يا ساير رباط هاي زانو همراه باشد، در اغلب بيماران منجر به آرتريت مي شود.
۲۰-۱۰ سال پس از آسيب رباط صليبي قدامي، آرتريت زانو با كاهش اندك فضاي مفصلي مشاهده مي شود و اغلب با نشانه هاي باليني زيادي همراه نيست.
پيشرفت آرتريت آرام است و در تعدادي از بيماران به نظر مي رسد كه آرتريت ثابت باقي مي ماند.
زمان، يك عنصر تعيين كننده براي شدت آرتريت است و نشانه هاي بارز آرتريت كه به درمان نياز دارند ممكن است به تأخير بيافتد و بيمار پس از ۳۰ سال بعد از آسيب اوليه با آن ها مواجه شود.
به هر حال بايد توجه داشت كه در موارد مبتلا به آسيب رباط صليبی قدامی، بيشتر بيماران نمي توانند به همان سطح عملكرد نامحدود قبل از آسيب دست يابند و اغلب از درد، تورم مفصلي و خالي كردن پا حين فعاليت هاي ورزشي رنج مي برند.
در بازيكنان ورزش های پرشي مثل فوتبال، حضور در فعاليت های ورزشی با همان شدت قبل از آسيب ديدگی به عنوان يک عامل خطرزای جدی برای بروز آسيب های بيشتر در زانو (بيشتر موارد پارگي های منيسک زانو و يا غضروف مفصلي و افزايش شيوع آرتريت تخريبي زود هنگام) در نظر گرفته مي شود.
ون پورات و همكاران ۱۵۴ فوتباليست را ۱۴ سال پس از آسيب رباط صليبی قدامی مورد بررسي قرار دادند.
نتايج اين پژوهش نشان داد كه فقط ۸ درصد از اين افراد در فوتبال سازمان يافته بازي مي كنند و ۸۰ درصد آن ها سطح فعاليت خود را كاسته اند كه قسمت عمده ي آن ها (۶۹ درصد) علت آن را آسيب هاي زانو اعلام كرده اند.
بين گروهي كه درمان جراحي شده اند با گروهي كه جراحي نداشته اند، در علايم راديوگرافيك زانويشان اختلافي مشاهده نشد.
تغييرات راديوگرافيك در ۷۸ درصد زانوهاي آسيب ديده مشاهده شد كه از اين بين در ۴۱ درصد موارد، تغييرات تخريبي معادل با درجه ۲ مقياس كلگرن و لارنس بود.
خطر ابتلا به استئوآرتريت زانو در مردان فوتباليست افزايش مي يابد.
به نظر مي رسد كه علت اصلي اين واقعه آسيب منيسك ها و يا رباط هاي صليبي باشد ولي هنگامي كه كه زانوهاي آسيب ديده هم از محاسبات خارج مي شوند بازهم بين فوتباليست هاي حرفه اي و استئوآرتريت ارتباط وجود دارد.
اين يافته نشان مي دهد كه بازيكني كه پس از آسيب رباط صليبي قدامي به فوتبال برمي گردد به دو علت خطر بروز استئوآرتريت در وي افزايش مي يابد: يكي اين كه فرد فوتباليست است و ديگري به علت آسيب وارد شده به زانوي ورزشكار.
درمان آسيب رباط صلیبی قدامی
هنوز يک رويكرد درماني واحد براي آسيب رباط صليبی قدامی تعيين نشده است.
در ورزشكاران جوان و پرهيجان كه اغلب تمايل دارند به فعاليت ورزشي قبل از آسيب ديدگي برگردند، بايد با كمك عمل جراحي بازسازی رباط صليبی قدامی، ثبات زانوي خود را برگردانند در غير اين صورت قادر به بازگشت به ورزش نيستند.
ورزشكاران مسن تر يا افرادي كه به طور تفريحي ورزش مي كنند اغلب ترجيح مي دهند از سطح فعاليت خود بكاهند و بدينوسيله از حمله هاي خالي كردن زانو جلوگيري نمايند و عمل جراحي را به تأخير بياندازند، ولي اين فرآيند آن ها را براي مدتي طولاني از كار دور مي كند.
متأسفانه چه در زانوهايي كه جراحي شده است و چه در زانوهايي كه جراحي نشده است، شرح حال طبيعي زانوهاي مبتلا به آسيب رباط صليبي قدامي نشان مي دهد كه دوره های ناگهاني خالي كردن زانو در همه ي بيماران وجود دارد و پيشگيري از تخريب مفصلي در نيمي از اين زانوها امكان پذير نيست.
بنابراين امروزه پيشنهاد بهترين درمان ممكن براي بيماران فقط بر اساس عوامل شناخته شده ای است كه زانو را در معرض آسيب هاي جدي در آينده قرار مي دهند و همچنين بر اساس ويژگي هاي شخصي بيمار.
بسياری از بيماراني كه به پارگي هاي رباط صليبي قدامي مبتلا هستند به جراحي بازسازي رباط تن درنمي دهند.
در ورزشكاران نابالغ اسكلتي اين فقط يك تصميم موقتي است و بايد مورد جراحي قرار گيرند. بزرگسالان ممكن است محدوديت اندكي در طول ورزش و يا فعاليت هاي زندگي روزانه داشته باشند و احساس كنند كه به جراحي نياز ندارند.
نكات كليدي براي انتخاب درمان مناسب در بيماران شامل موارد زير است: تمايل بيمار برای نوع درمان و انگيزه ی فرد براي بازگشت به ورزش فوتبال در همان سطح قبل از آسيب ديدگي.
بدون توجه به موارد فوق درمان اوليه در پارگي های حاد رباط صليبی قدامی شامل كاهش درد و تورم است كه با بازگرداندن كامل دامنه حركتي به كمك استراحت، يخ، تمرينات ايزومتريك و تمرينات باز كننده ها تحت نظر متخصص فیزیوتراپی ورزشی دنبال مي شود.
تمرينات قدرتی زنجيره ی حركتي بسته زمانی شروع مي شود كه دامنه باز شدن زانو كامل شده و دامنه ی خم شدن زانو بيش از ۱۱۰ درجه باشد.
در مراحل انتهايي توانبخشي و با توجه به ثبات زانو و اعتماد بيمار، بيمار را تشويق مي كنيم تا در فعاليت هايي كه ايمن به نظر مي رسند شركت كند.
بازگشت به فعاليت هاي پر خطر معمولاً با حمله هاي خالي كردن پا همراه است.
درمان جراحی آسیب رباط صلیبی قدامی اغلب براي بازيكنانی مناسب است كه مي خواهند به بازی فوتبال ادامه دهند.
اهداف جراحي بازسازی رباط صليبی قدامی شامل موارد زير است: بازگرداندن زانوي طبيعي با دامنه ی حركتی كامل، ثبات و قدرت مناسب و پيشگيري از ابتلا به آسيب هاي بيشتر در منيسك ها يا غضروف مفصلي.
در ۴۰ سال اخير روش هاي جراحي مختلفي پيشنهاد شده اند تا بتوان به كمك آن ها به اهداف فوق نائل شد.
عمومي ترين روش جراحي “بازسازي رباط صليبي قدامي به روش تک باندی درون مفصلي” به وسيله ي تونل هاي استخواني درشت ني و استخوان ران، مي باشد.
در اين روش سعي مي شود تا يكي از دو باندل اصلي رباط صليبي قدامي (باند قدامي داخلي) را بازسازي نمايند.
اين باندل از نظر طولي ثابت ترين قسمت رباط صليبي قدامي است و در طول كل دامنه ي حركتي طول ثابتي دارد.
در جراحي بازسازی رباط صليبي قدامي از گرافت های مختلفي استفاده مي شود، ولي پذيرفته شده ترين آن ها اتوگرافت هايي است كه از يك سوم مياني زردپي كشككي، زردپي چهارسر راني و زردپي عضلات همسترينگ برداشته مي شود.
همچنين از آلوگرافت هاي يخ زده تازه از يك سوم مياني زردپي كشككي و يا زردپي عضله ي درشت نئي قدامي استفاده مي شود.
بر اساس آلوگرافت مورد استفاده روش هاي تثبيت گوناگوني معرفي شده اند تا به وسيله ي آن ها بتوان گرافت را به محكمي بر روی استخوان ثابت نمود.
به هر حال علي رغم تكنيك مورد استفاده در جراحي، اصول اساسي كه باعث موفقيت بازسازي رباط صليبي قدامي مي شوند شامل موارد زير مي باشد: بايد ويژگي هاي بيومكانيكي گرافت شبيه ويژگي هاي رباط صليبي قدامي طبيعي باشد، قرارگيري تونل هاي استخواني دقيق بوده و گرافت به صورت سفت و محكم و با تنش صحيح روي استخوان متصل شود.
علي رغم اين كه نتايج تكنيك جراحي تک باندلي رضايت بخش است و به نظر مي رسد اين روش در كاهش حركت قدامي درشت ني مؤثر باشد، ولي تعدادي از محققين از اين روش به علت ناتواني در بازگرداندن كامل شلي چرخشي مفصل زانو و جلوگيري از پديده ي چرخش-انتقال مفصل، شكايت دارند.
روش بازسازی تک باندلي تلاشی است براي بازگرداندن عملكرد باندل قدامي-داخلي كه اين باندل در بيشتر زواياي مفصلي طول ثابتي دارد.
در اين تكنيك در استخوان راني در نزديكي كف بريدگي بين كونديلار يك تونل استخواني ايجاد مي شود كه محل آن به محور چرخش محوري استخوان درشت ني نزديك است، بنابراين اين گرافت براي مقاومت در برابر نيروهاي چرخشي خارجي وارده بر مفصل زانو ناتوان است.
نتايج مطالعات آزمايشگاهي جديد كه از ابزارهاي مختلفي استفاده نموده اند نشان مي دهد كه روش بازسازي تك باندلي در بهبود شلي قدامي راني-درشت نئي در پاسخ به نيروهاي انتقالي قدامي درشت ني كاملاً مؤثر است ولي اين روش در كاهش نيروهاي زوج شده انتقالي به جلو و چرخشي كه به علت تركيب حركت والگوس درشت ني و گشتاور چرخشي داخلي به وجود مي آيد، ناتوان است.
بر اساس اين يافته ها توافق شده است كه در جراحي بازسازي رباط صليبي قدامي هم باندل قدامي-داخلي و هم باندل خلفي-خارجي بازسازي شود.
در رباط صليبي قدامي طبيعي، باند خلفي-خارجي در برابر نيروهاي انتقالي به جلو مقاومت مي كند و در رباط صليبي قدامي بازسازي شده نيز زماني كه زانو به طور كامل باز شده باشد در مقابل نيروي انتقالي قدامي مقاومت مي كند.
طبق نتايج مطالعات آزمايشگاهي كه روش جراحي تك باندلي را با روش بازسازي هر دو باندل مقايسه نموده اند نشان داده شد كه در روش بازسازي دو باندلي بهبود حركت قدامي طبيعي درشت ني و جلوگيري از پديده ي چرخش-انتقال به طور معني داري بيشتر است.
متأسفانه تا امروز همه ي مطالعات باليني نتوانسته اند در مقايسه جراحي دو باندلي با جراحي تك باندلي، بهبود بيشتري در ثبات قدامي زانو، ميزان چرخش-انتقال باقي مانده و عملكرد حس عمقي متعاقب جراحي ارائه نمايند.
روش جراحي دو باندلي يك تكنيك بازسازي مفيد است ولي به مطالعات بيشتري نياز است تا از عملكرد باليني اين روش حمايت نمايد.
همانند جراحي برای به دست آوردن ثبات زانو استفاده از توانبخشي بعد از جراحي لازم است.
برنامه توانبخشي مناسب پس از آسيب رباط صلیبی زانو بايد بر بهبود كامل دامنه حركتي و كاهش درد و تورم تأكيد داشته باشد.
معمولاً گرافت به مدت ۳-۲ ماه زمان نياز دارد تا با استخوان تركيب شود و به علت فرآيند نوسازي گرافت، گرافت فقط ۶ ماه پس از جراحي مي تواند در برابر نيروهاي قوي مقاومت كند.
تمرينات قدرتي بايد زماني شروع شوند كه دامنه حركتي كامل به دست آمده باشد و در مفصل تورم مشاهده نشود.
بايد از تمريناتي كه فشار زيادي بر گرافت وارد مي كنند اجتناب نمود.
در ماه اول پس از جراحي، استفاده از تمرينات ايزومتريك ايمن تر است.
در ماه دوم پس از جراحي تمرينات زنجيره ي حركتي بسته را اجرا نمود و با شروع ماه سوم پس از جراحي مي توان به تدريج تمرينات زنجيره ي حركتي باز تحت نظر فیزیوتراپیست را به برنامه ورزشكار افزود.
براي فوتباليست ها، بازگشت به تمرينات تخصصي ورزشي نبايد قبل از ۵-۴ ماه پس از جراحي آغاز شود و اين در حالي است كه بازگشت به مسابقات بايد تا ۸-۶ ماه پس از جراحي و بر اساس بهبود ثبات زانو و قدرت عضلات به تعويق بيافتد.
نتايج به دست آمده پس از درمان آسیب رباط صلیبی قدامی
نتايج به دست آمده از تعداد بسيار زيادي از مطالعات در مقالات گوناگون به چاپ رسيده است.
نتايج اين مطالعات نشان مي دهد كه در افرادي كه آسيب رباط صليبي قدامي را مورد درمان غير جراحي قرار مي دهند، ميزان بازگشت به ورزش هاي برشي كم است ولي نتايج ميان و بلند مدت جراحي اين آسيب به وسيله ي اتوگرافت زردپي همسترينگ و يك سوم مياني زردپي كشككي خوب است و ثبات زانو را بهبود بخشيده و ورزشكار مي تواند به فعاليت هايي كه به زانو وابسته اند بازگردد.
وليكن اغلب مطالعاتي كه در زمينه ي بازسازي رباط صليبي قدامي انجام شده است بر روي گروه هاي آزمايش ناهمگن اجرا شده كه در آن ها تقاضاي سطح عملكرد زانو و سطح عملكرد ورزشي افراد متفاوت است.
فوتباليست ها يك گروه همگن با عملكرد مشابه و تقاضاي سطح عملكردي بالا هستند و تعداد اندكي از مقالات حاضر نتايج حاصل از بازسازي رباط صليبي قدامي را در اين ورزش ارائه نموده اند.
روز و همكاران در پژوهشي پرسشنامه اي به زمينه يابي آسيب رباط صليبی قدامی مراجعه كننده به شركت بيمه سوئد پرداختند.
نتايج اين مطالعه نشان داد كه فقط ۲۶ درصد از فوتباليست ها پس از ۷ سال بعد از آسيب هنوز فعال هستند و هيچكدام از فوتباليست هاي حرفه اي در سطحي مشابه با سطح قبل از آسيب بازي نمي كردند.
جالب بود كه بين گروه درمان هاي جراحي و غير جراحي در بازگشت به ورزش اختلافي وجود نداشت.
تعداد زيادي از بازيكنان به دلايل اجتماعي ورزش را كنار مي گذارند و اين امر در ۷ سال بعد از آسيب ديدگي بسيار محتمل است.
در مطالعه ای جديدتر، بک و همكاران ۱۳۲ فوتباليست كه عمل جراحي بازسازی رباط صليبی قدامی به وسيله ي اتوگرافت باند ايليوتيبيال داشته اند را ارزيابي نمودند.
نتايج نشان داد كه تعداد زيادي از بازيكنان (۶۸ درصد) در ميانه سال چهارم بعد از جراحي هنوز فعال هستند و فقط ۱۱ درصد از افرادي كه فعال نبودند، مشكلات زانو را علت ترك ورزش عنوان كرده اند.
به علاوه در ارزيابي اختلاف هاي وابسته به جنسيت در بازيكنان معلوم شد كه ميزان پارگي مجدد رباط صليبي قدامي در زنان به طور قابل توجهي بيشتر است.
زناني كه در ورزش هاي برشي شركت مي كنند نسبت به مردان، به طور معني داري بيشتر در معرض خطر آسيب هاي رباط صليبي قدامي قرار دارند و بنابراين خطر آسيب گرافت نيز در آن ها بيشتر است.
بر اساس نتايج به دست آمده از تحليل نشانه هاي راديوگرافيك موجود بعد از گذشت زمان طولاني بعد از آسيب، بين خطر ابتلا به استئوآرتريت بين زنان و مردان اختلافي وجود ندارد.
پس از گذشت ۱۰ سال از آسيب رباط صلیبی زانو شيوع علايم راديوگرافيك و نشانه هاي استئوآرتريت زانو در هر دو جنس بالا بود.
لوماندر و همكاران طي پژوهشي روي ۱۰۳ فوتباليست زن، ۱۲ سال پس از آسيب رباط صليبي قدامي دريافتند كه در ۸۲ درصد از زانوهاي آسيب ديده تغييرات راديوگرافيك مشاهده مي شود و در ۵۱ درصد از آن ها نشانه هاي راديوگرافيك استئوآرتريت زانو به طور كامل مشاهده مي شد.
۷۵ درصد از افراد عنوان كردند كه از نشانه هاي مرتبط با زانو رنج مي برند و كيفيت زندگي شان را تحت تأثير قرار داده است.
در ۴۲ درصد افراد علايم راديوگرافيك استئوآرتريت نشانه دار مشاهده شد.
كمي بيش از ۶۰ درصد افراد جراحي بازسازي رباط صليبي قدامي انجام داده بودند و استفاده از تحليل چند متغيره نشان داد كه جراحي بازسازي رباط صليبي قدامي تأثير معني داري بر نشانه هاي زانو ندارد.
وون پورات و همكاران در پژوهشي كه روي گروهي ۱۵۴ نفره از مردان فوتباليست، ۱۴ سال پس از آسيب رباط صلیبی زانو انجام دادند دريافتند كه در ۷۸ درصد از زانوها تغييرات راديوگرافيك مشاهده مي شود و بين افرادي كه درمان جراحي و يا غيرجراحي داشته اند اختلافي مشاهده نشد.
فقط ۱۲ نفر (۸ درصد) از ۱۵۴ نفر شركت كننده در اين پژوهش هنوز در فوتبال سازماني شركت مي كردند.
نتيجه گيری
فوتبال عمومي ترين ورزش در دنياست و طبق گزارش فدراسيون انجمن هاي بين المللي فوتبال (فيفا) حدود ۲۰۰ ميليون بازيكن مجوز دار در دنيا به اين ورزش مشغول اند.
به هر حال اين ورزش يك فعاليت پرخطر براي سلامت رباط صليبي قدامي مي باشد.
به خصوص در زنان عوامل زيادي شناخته شده است كه خطر آسيب رباط صلیبی زانو را افزايش مي دهند.
جراحي بازسازي رباط صليبي قدامي تنها راه حل ممكن براي بازگرداندن ثبات زانو و بازگرداندن ورزشكار به سطح فعاليت ورزشي قبل از آسيب مي باشد.
اگرچه به نظر مي رسد كه جراحي بازسازي در بازگرداندن عملكرد زانو در كوتاه مدت مفيد است ولي نمي تواند در طولاني مدت از تخريب مفصلی جلوگيري كند.
تلاش هاي بيشتري بايد در جهت شناخت مكانيسم دقيق آسيب و نحوه ي پيشگيري از آن انجام شود.
امروزه پيشگيری از آسيب رباط صلیبی زانو تنها راهی است كه شانس ورزشكار برای افزايش طول زندگي حرفه ای را افزايش مي دهد.
کلمات مرتبط :
فیزیوتراپی در کرج – متخصص فیزیوتراپی در کرج – فیزیوتراپی ورزشی در کرج – درمان آسیب رباط صلیبی زانو